Novi Model WISeR: Revolucija u Prethodnom Odobravanju Medicare-a

Centri za Medicare i Medicaid usluge (“CMS”) najavili su pokretanje Modela smanjenja rasipnih i neprikladnih usluga (“WISeR”). Ovaj model, koji će započeti 1. siječnja 2026., obuhvaća prvih šest država: Arizona, New Jersey, Ohio, Oklahoma, Texas i Washington. Cilj je unaprijediti postupke prethodnog odobrenja u tradicionalnim Medicare uslugama koristeći moderne tehnologije, posebice umjetnu inteligenciju (“AI”).

Tehnologija i AI u Prethodnom Odobrenju

Model WISeR zahtijeva od sudionika korištenje “poboljšanih” tehnologija za olakšavanje procesu prethodnog odobrenja. Ovo obuhvaća različite zdravstvene usluge i stavke koje tradicionalni Medicare pokriva, uključujući nadomjeske kože i artroskopiju koljena za osteoartritis. Kroz korištenje odobrenih tehnologija, sudionici modela će procjenjivati medicinsku nužnost i prikladnost usluga iz kliničke perspektive. CMS će surađivati s privatnim sektorom kako bi razvili i licencirali potrebne alate za ovaj proces, označavajući jasnu informatičku revoluciju unutar sustava.

Promjene Plaćanja

U okviru Modela WISeR, sudionici će primati isplate na temelju uspješnosti smanjenja korištenja nepotrebnih usluga. Isplate će biti temeljene na iznosu koji se uštedi za Medicare usluge, a to će se izračunavati prema zahtjevima koji nisu plaćeni. Ovdje se nalaze i odredbe koje definiraju postupke vezane uz prethodne odbijenice autorizacije i vremenske okvire za ponovno slanje, čime se nastoji osigurati efikasnost u korištenju resursa.

Proces i Opcije za Pružatelje Usluga

Pružatelji usluga i dobavljači i dalje će biti plaćeni prema standardnim Medicare metodama, ali sada će imati mogućnost podnošenja zahtjeva za prethodnu autorizaciju izravno Modelu ili svom Medicare Administrative Contractoru (“MAC”). Oni koji odluče ne tražiti prethodno odobrenje morat će proći naknadni pregled, što može rezultirati dodatnom složenosti za pružatelje.

Izvješćivanje i Dijeljenje Podataka

S obzirom na važnost podataka u procjeni uspješnosti Modela, CMS planira implementirati jasne politike dijeljenja podataka između svih sudionika. U ovom okviru, zaštita pacijentovih podataka ostaje prioritet, te će sudionici morati održati specifikacije u vezi s federalnim zakonima i standardima privatnosti. Ova praćenja i izvješćivanja bit će ključna u procjeni učinkovitosti modela i smanjenju troškova zdravstvene skrbi.

Odgovor Industrije

Uvod u model WISeR izazvao je razne reakcije unutar industrije. Dok neki pružatelji izražavaju zabrinutost zbog širenja zahtjeva za prethodno odobrenje, drugi vjeruju da će modernizacija ovih procedura, uz pomoć umjetne inteligencije, donijeti značajne uštede i poboljšati kvalitetu zdravstvene skrbi. Mnogi se nadaju da će CMS poduzeti mjere koje će spriječiti zloupotrebe koji su se u prošlosti događali unutar sličnih modela.

Pogled Naprijed

Model WISeR će se implementirati od 1. siječnja 2026. do 31. prosinca 2031. godine, a uspješnost i neuspješnost izvedbe ovog modela mogu značajno utjecati na buduće odluke CMS-a vezane uz druge modele i poboljšanja postojećih praksi u zdravstvenoj skrbi. Ova promjena ne označava samo reevaluaciju postojećih procedura, već i mogućnost kreiranja učinkovitijih sustava koji će unaprijediti pristup zdravstvenim uslugama diljem Sjedinjenih Američkih Država.